お名前
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フリガナ
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ID(診察券)
※ID(診察券)がわかる方はご入力ください。
メルスプラン会員番号
性別
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男
女
生年月日
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令和
平成
昭和
年
月
日
昭和 or 平成 or令和 をチェックし、年月日を入力して下さい。
Mail(半角)
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※携帯メールアドレスをご入力の方は、パソコンメールアドレスの受信を拒否されている場合、医院からの返信メールが届かなくなる恐れがありますので、受信拒否設定を解除してからご入力ください。
Mail(確認)
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電話番号(連絡先)
※
※連絡可能な電話番号をご入力下さい。
メルスプラン 受渡方法
※
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窓口受取
※翌営業日にメーカー発注となります。そのため、窓口にて受取可能になるのは3営業日後となります。お急ぎの方は電話にて注文お願いします。
メルスプランCLの種類(1day/2w/1ヶ月)
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------1
1dayタイプ
2wタイプ
1ヶ月タイプ
※現在、使用しているレンズの種類(1day,2w(2週間)タイプ、1ヶ月タイプ)を指定ください。
右眼 注文箱数
※
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1dayタイプ(右3箱)
2wタイプ(右1箱)
1ヶ月タイプ(右1箱)
右0箱
右1箱
右2箱
右3箱
右4箱
右5箱
右6箱
右0箱
右1箱
右2箱
右0箱
右1箱
右2箱
※最大6か月分まで注文できます。必要がない場合、0箱を選択下さい。
左眼 注文箱数
※
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1dayタイプ(左3箱)
2wタイプ(左1箱)
1ヶ月タイプ(左1箱)
左0箱
左1箱
左2箱
左3箱
左4箱
左5箱
左6箱
左0箱
左1箱
左2箱
左3箱
左4箱
左5箱
左6箱
左0箱
左1箱
左2箱
左3箱
左4箱
左5箱
左6箱
左0箱
左1箱
左2箱
左3箱
左4箱
左5箱
左6箱
左0箱
左1箱
左2箱
左3箱
左4箱
左5箱
左6箱
左1箱
左2箱
左3箱
左4箱
左5箱
左6箱
左0箱
左1箱
左2箱
左3箱
左4箱
左5箱
左6箱
左0箱
左1箱
左2箱
左0箱
左1箱
左2箱
左0箱
左1箱
左2箱
左0箱
左1箱
左2箱
左0箱
左1箱
左2箱
左0箱
左1箱
左2箱
※最大6か月分まで注文できます。必要がない場合、0箱を選択下さい。